当オフィスでは 限られた診療時間を 有効に ご利用頂く為に、事前に 診療調査票への ご記入を お願いしております。 診療予約 ・ 診療相談 を 希望される場合、 下記の内容を コピー して頂き 下記 メール に 直接 貼り付けて （ ） 内に 全て ご記入の上、送信して下さい。 尚、ウイルス対策の為、 添付ファイル は 削除されますので ご遠慮下さい。 |
≪ 診療調査票 ≫ ＲｅｌｅａｓｅＭｉｎｄＢｏｄｙ / Ｈｉｋａｗａ Ｃｈｉｒｏｐｒａｃｔｉｃ Ｏｆｆｉｃｅ
（ Ｎｏ． ） （ 初診 / 再診 西暦 年 月 日 ）
お名前 ： （ ） → フリガナ ： （ ）
生年月日 ： （ 西暦 年 月 日 ） 年齢 ： （ 歳 ）
ご住所 ： （ ）
電話番号 ： 自宅 （ ） 携帯 （ ）
ご職業 ： 症状の原因を 特定する上で 必要な情報になりますので 仕事内容について 詳しく ご記入下さい。
（ ）
≪ 症状 ・ 心の悩み について ≫
主訴 ： 自覚する 肉体的 症状 、 精神的 症状 、心の悩み を 具体的に ご記入下さい。
1. （ ）
2. （ ）
3. （ ）
どこの部位ですか？ どのくらいの範囲ですか？ どのような感覚ですか？ 具体的に ご記入下さい。
1. （ ）
2. （ ）
3. （ ）
いつ、どこで、どのように 発症しましたか？ 具体的に ご記入下さい。
1. （ ）
2. （ ）
3. （ ）
どのような経過を たどり、現在に 至っていますか？ 具体的に ご記入下さい。
1. （ ）
2. （ ）
3. （ ）
今回の 症状 ・ 心の悩み に関して 医療機関の診療、又は その他の治療を 受診されましたか？
受診された場合は 診断内容、治療方法、治療後の経過 を 具体的に ご記入下さい。
診断 （ ）
治療 （ ）
経過 （ ）
既往歴 ： 過去に 病気や怪我、入院や通院の経験が ある場合は 内容を ご記入下さい。
（ ）
家族歴 ： ご家族の方に 病気で 入院や通院の経験が ある場合は 内容を ご記入下さい。
（ ）
≪ 希望される 診療方法 を 下記より 選択して下さい ≫ → （ ）
1. カイロプラクティック 2. 潜在性ストレス障害 3. ライフ カウンセリング 4. 来院診断後に選択希望
≪ どの程度の 症状の改善、回復を 希望されますか？ ≫ → （ ）
1. 根本的な原因の改善 2. 日常生活に支障がない程度 3. 一時的な症状の改善 4. その他の場合は ご記入下さい
≪ 生活習慣 ・ 嗜好品 ・ その他 について ≫ （ ） 内の 選択は 該当しない方を 削除 して下さい。
食欲 ： （ ある ない → 年 / ヶ月 / 日前から食欲不振 期間 年 / ヶ月 / 日間 ）
食事 ： （ １日 回 ） / 朝食 （ ） 昼食 （ ） 夕食 （ ） 夜食 （ ）
間食 ： （ しない する → １日 回 内容 → ）
運動 ： （ しない する → １週 回 内容 → ）
睡眠 ： （ 眠れる 眠れない → 年 / ヶ月 / 日前から不眠 期間 年 / ヶ月 / 日間 ）
便通 ： （ 毎日 ある ない → 日に 回 週に 回 期間 年 / ヶ月 / 日間 ）
喫煙 ： （ しない する → １日 本 禁煙 したい したくない 期間 年 / ヶ月 / 日間 ）
飲酒 ： （ しない する → １日 ml 禁酒 したい したくない 期間 年 / ヶ月 / 日間 ）
お茶 ： （ 飲まない 飲む → １日 ml 杯 ） 珈琲 ： （ 飲まない 飲む → １日 ml 杯 ）
身長 ： （ cm ） 体重 ： （ ㎏ ） 体重の変化 ： （ ない ある → ㎏ 増加 減少 ）
視力 ： （ 矯正 あり なし ） → 右 （ ） 左 （ ） 血圧 ： （ 最高 / 最低 mmHg ）
アレルギー症状 ： （ ない ある → 症状名 → 期間 年 / ヶ月 / 日間 ）
部位は？ 範囲は？ ： （ ）
≪ その他、何か ご質問 / ご相談 など ありましたら ご記入下さい ≫
（ ）
≪ 診療調査票 ≫ ＲｅｌｅａｓｅＭｉｎｄＢｏｄｙ / Ｈｉｋａｗａ Ｃｈｉｒｏｐｒａｃｔｉｃ Ｏｆｆｉｃｅ
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| ① 診療の予約 ・ 相談 は、上記の内容を コピー して頂き 下記 メール に貼り付けて （ ）内に 全て ご記入の上、送信して下さい。 |
| Mail → ≪ 診療調査票 ≫ ReleaseMindBody / Hikawa Chiropractic Office |
| ② メール送信後の 翌日以降に 下記 電話番号へ 予約の申し込み または お問い合わせ を お願いします。 |
| TEL ： ０９０－２１７８－３５９０ 受付時間 ： ８：００ ～ １１：００ ， １３：００ ～ １９：００ |
| ◎ メール受信後、一週間以内に 予約の申し込み が ない場合は 送信頂いた メール は 破棄 させて頂きますので ご了承下さい。 |
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Ｈｉｋａｗａ Ｃｈｉｒｏｐｒａｃｔｉｃ Ｏｆｆｉｃｅ - ヒカワ カイロプラクティック オフィス ＡＫ 三枝 秀史 B.C.Sc.
