確認書

　　　　　　　2008/11/28 に発生した交通事故について、 上條啓子(甲=被害者)と下平好上
　　　　　　　(乙=加害者)にかかわる損害補償の支払については下記のように取決め、相互
　　　　　　　に確認する。

記
　　　　　　　一　自賠責保険による支払い対象の日は、「平成21年10月23日」で終わりとす
　　　　　　　　　　る。
　　　　　　　　　　障害による損害(治療関係費・文書料・休業損害・慰謝料)は乙が支払う。
　　　　　　　　　　自賠責支払い限度額を超えた場合も乙が支払い義務を持つ。
　　　　　　　　　　休業損害、慰謝料は甲の任意保険料から甲が受け取る。

　　　　　　　二　平成21年10月24日以降平成22年10月23日までの障害に関わる治療費、
　　　　　　　　　　交通費は乙が支払う。
　　　　　　　　　　治療は可能な限り健康保険を利用する。
　　　　　　　　　　甲は各月末に治療費・交通費の明細を乙に連絡し、乙はその経費を八
　　　　　　　　　　十二銀行飯田支店から甲の銀行口座へ振り込む。

　　　　　　　三　上記一、二以外の事案が生じた場合には、第三者を立てて誠実に話合う。

　　　　　　　四　連絡先

　　　　　　　　　　甲　417-0851　静岡県富士市富士見台 3丁目 7番地 16
　　　　　　　　　　　　 TEL　　　　 0545-21-1722
　　　　　　　　　　乙　395-1107　長野県下伊那郡喬木村小川 5975番地
　　　　　　　　　　　　 TEL　　　　 0265-33-2285

　　　　　　　上記のとおり確認します。

　　　　　　　　　　平成21年10月28日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　甲　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　平成21年10月28日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　乙　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

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　　　　　　　　　　下條様へ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下平夫妻

留意事項

　　　　　　　下記事項に留意します

　　　　　　　一　諸連絡は遅滞なく行ないます。

　　　　　　　二　銀行口座番号は内密にし、遺漏なきようにします。

　　　　　　　　　　　　　　　A の口座番号

　　　　　　　　　　　　　　　B の口座番号

　　　　　　　三　交通事故保障については軽はずみな口外はしません。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(確認書取交わし当日　記）