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≪ 診 療 相 談 ≫ ＩｎＳｉｇｈｔ - Ｃｈｉｒｏｐｒａｃｔｉｃ ＆ Ｃｏｕｎｎｓｅｌｉｎｇ - インサイト
Ｎｏ． 初診 / 再診 西暦 年 月 日
氏名 ： （ ） → フリガナ ： （ ）
生年月日 ： （ 西暦 年 月 日 ） → 年齢 ： （ 歳 ）
住所 ： （ ）
電話番号 ： 自宅 （ ） → 携帯 （ ）
職業 ： 職種 、役職 、仕事の内容 について ご記入下さい。
（ ）
受診場所 ： 自宅の 住所 と 異なる場合、 名称、住所、電話番号 を ご記入下さい。
（ ）
≪ 下記の 質問内容 に お答えください ≫
相談 したい 悩み、改善 したい 症状、痛み、苦しみ、その他 について、詳しく ご記入下さい。
1. （ ）
2. （ ）
3. （ ）
いつ、どこで、どのようなことが 起こり、どのような 経過をたどり、現在 に 至っていますか？
1. （ ）
2. （ ）
3. （ ）
現在、自覚する 身体的な 問題、 精神的 ・感情的な 問題 について、詳しく ご記入下さい。
1. （ ）
2. （ ）
3. （ ）
記憶している 過去の 身体的な 問題、精神的 ・感情的な 問題 について、詳しく ご記入下さい。
1. （ ）
2. （ ）
3. （ ）
今回の問題に関して 医療機関を 受診されている場合は、下記へ 詳しく ご記入下さい。
診断内容 （ ）
治療方法 （ ）
治療経過 （ ）
≪ 生活習慣 ・ 嗜好品 ・ その他 について ≫ （ ） 内の 選択 は 該当しないものを 削除 して下さい。
食事 ： （ １日 回 / 朝食 間食 昼食 間食 夕食 夜食 ）
食欲 ： （ ある ない → 状態を具体的に → ）
間食 ： （ しない する → 内容 → ）
便通 ： （ 毎日ある 毎日ない → 週間に 回 ）
運動 ： （ しない する → 週間に 回 / 内容 → ）
睡眠 ： （ 眠れる 眠れない → 状態を具体的に → ）
喫煙 ： （ しない する → １日 本 / 週間に 回 ）
飲酒 ： （ しない する → １日 ml / 週間に 回 ）
お茶 ： （ 飲まない 飲む → １日 ml 杯 ）
珈琲 ： （ 飲まない 飲む → １日 ml 杯 ）
身長 ： （ cm ） 体重 ： （ ㎏ ）
体重変化 ： （ ない ある → ㎏ 増加 減少 ）
視力矯正 ： （ あり なし ） → 左 （ ） 右 （ ）
血圧 ： （ 最高 mmHg / 最低 mmHg ）
アレルギー症状 ： （ ない ある → 症状名 → ）
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| メールアドレス → insight@aj.wakwak.com |
| ② メール送信後の 翌日以降 に 下記 電話番号へ 予約 の 申し込み 又は お問い合わせ を お願いします。 |
| TEL ： ０９０－２１７８－３５９０ 受付時間 ： １０ ： ００ ～ １７ ： ００ |
◎ メール 受信後 、一週間 以内 に 予約 の 申し込み または お問い合わせ が ない場合 は 送信 頂いた メール は 削除 させて頂きますので ご了承下さい。 |
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